2.4.10 Arztberichterstattung

1 Zweck und Ziel

Zusammenfassung des Behandlungsablaufes mit Resumée des Behandlungsergebnisses.
Zeitnahe Übermittlung der wichtigen Behandlungsdaten an den weiterbehandelnden Arzt

2 Anwendung

Nach Abschluss einer jeden Krankenhausbehandlung. Wenn kein weiterbehandelnder Arzt bekannt ist oder der Patient verstorben ist, wird ein Arztbericht als Epikrise geschrieben

Der Inhalt des Arztbriefes ergibt sich aus dem Berichtformular. Generell gilt, dass der Arztbericht diejenigen Daten enthalten muss, die für eine Rückverfolgbarkeit und Nachvollziehbarkeit der Thera-pieentscheidungen erforderlich sind. Dafür ist nicht jeder Befund mitzuteilen, auch nicht jede diagnostische Überlegung, die sich im weiteren Ablauf als falsch oder unnötig herausgestellt hat. Verlausdaten sind nur so weit von Interesse, als sie über den Tag der Entlassung hinauswirken.

3.2 Form

Arztberichte können diktiert und dann von der Schreibkraft niederge-schrieben werden. Die Niederschrift muss vom verantwortlichen Arzt durchgesehen und freigegeben werden.
Arztberichte können auch vom Arzt selbst geschrieben werden. Sie müssen im gängigen Textprogramm erstellt werden und die Dokument-Vorlage „Arztbericht“ verwenden.
Die Arztberichte können vom berichtenden Stationsarzt dem Patienten mitgegeben werden, müssen dann jedoch den Zusatz „vorläufig“ tragen. Endgültige Arztberichte werden vom Stationsarzt, vom Oberarzt und vom Direktor der Abteilung unterschrieben

3.3 Ablage

Die Arztberichte werden in der Krankenakte des Patienten abgelegt. Werden sie auch noch woanders abgelegt? Z.B. in der Ambulanz? Gibt es dafür eine Begründung? Mitnahme aus Interesse oder Sammlerwunsch ist nicht zulässig! Datenschutz!

4 Dokumentation

Formular „Arztbericht“

5 Ressourcen

Wer schreibt?

5.1 Zeitbedarf

Ein Arztbericht erfordert ca. 30 Minuten ärztliche Arbeitszeit

6 Zuständigkeit, Qualifikation

Die Arztberichte werden von dem Arzt auf Station erstellt, in dessen Schicht der Patient entlassen wurde. Kopieren und Versenden der Kurz-Berichte durch die Stationssekretärin, die endgültigen Berichte werden von der Sekretärin des Abteilungsdirektors versandt.