2.5.01 Planung der weiteren Versorgung

1 Ziel und Zweck

1.1 Ambulante Weiterversorgung

Beratung, Information, Organisation, Vermittlung zur Weiterversorgung der Patienten in ihrer häuslichen Umgebung nach Entlassung aus dem . Aufbau eines tragfähigen ambulanten Hilfesystems bzw. Wiedereingliederung in bereits vorhandene Versorgungsstrukturen zur Sicherung des medizinischen Behandlungserfolges.

1.2 Stationäre Dauerpflege

Beratung und Information der Patienten und Angehörigen über Kurzzeitpflege oder über dauerhafte stationäre Pflege in einer entsprechenden Einrichtung, wie einem Pflegeheim, Hospiz. Unterstützung bei der Vermittlung eines Pflegeheim-, Hospiz- bzw. eines Kurzzeitpflegeplatzes unter Berücksichtigung der Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen. Die Planung und Organisation erfolgt in Zusammenarbeit der Patienten mit dem Stationspersonal und dem Sozialdienst. Die besonderen Wünsche der Patienten und ihrer Angehörigen werden erkannt und soweit möglich berücksichtigt. Wenn notwendig, wird die Versorgung in der häuslichen Umgebung durch weitere Maßnahmen ergänzt.
Voraussetzung für die Organisation der Nachsorge ist die direkte Entlassung des Patienten aus dem KRANKENHAUS. Wird ein Patient in ein anderes verlegt oder in eine Rehabilitationsklinik entlassen, veranlasst diese Einrichtung die Versorgung in häuslicher Umgebung oder in Dauerpflege.

2 Anwendung

Bei Patienten, die nach Entlassung vorübergehend der medizinischen Behandlungspflege und/oder der weiteren ambulanten Versorgung oder der stationären Dauerpflege bedürfen, weil sie nicht in der Lage sind, ihre Körperpflege, Ernährung und die Führung des Haushaltes zu organisieren bzw. selbstständig durchzuführen, findet diese Verfahrensanweisung Anwendung. Für stationäre Dauerpflege muss Heimpflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegen.
Grundlage ist die Bereitschaft der Patienten und ggf. ihrer Angehörigen, sich beraten zu lassen und Hilfe anzunehmen. Wenn ein Patient im Sinne des Betreuungsrechts nicht geschäftsfähig ist, sind vor Einleitung der Nachsorge, die vormundschaftsrechtlichen Voraussetzungen zu schaffen (siehe Punkt 6.2). Hier ist das Betreuungsrecht zu beachten und es ist im Einzelfall mit einer deutlichen Verzögerung der Entlassung zu rechnen. Anwender sind der Sozialdienst, der Ärztliche Dienst und der Pflegedienst.

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