4.1.11 Archivierung

• Sicherstellung der Aufbewahrung mit jederzeitiger Verfügbarkeit durch die zugriffsberechtigen Personen
• Voraussetzungen einer (vorübergehenden) Aufbewahrung im Patientenbehandlungsbereich
• Regelungen über die Zugriffsberechtigung einzelner Personen, Kontrolle dieser Berechtigung bei der Anforderung von Krankenunterlagen aus dem Archiv sowie Sicherstellung ihrer ordnungsgemäßen Rückgabe
• Regelungen zur Aussonderung und Vernichtung der Unterlagen unter Beachtung der archivrechtlichen Vorgaben einschließlich einer ausreichenden Dokumentation
• Regelung zu einzelnen Sicherungsmaßnahmen
• sichere Aufbewahrung (zum Beispiel in verschlossenen, ausschließlich für Archivzwecke vorgesehenen Räumen; des weiteren Kontrolle über Aus- und Rückgabe von Schlüsseln für die Archivräume an zuständige Bedienstete)
• sicherer, die Kenntnisnahme Unbefugter ausschließender Transport

Alle schriftlichen Aufzeichnungen und Röntgenbilder Neben der schriftlichen Dokumentation sind auch andere Formen möglich, wie Fotodokumentation, Videoaufnahmen bei mikroinvasiver Chirurgie usw. Stellen sie die einzige Form der Dokumentation dar, sind sie auch aufzubewahren, sind sie jedoch als schriftliche Befunde fixiert, unterliegen sie nicht der Aufbewahrungspflicht. Erfolgen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung Entnahmen von Blut, Gewebeproben etc. ist es ausreichend, wenn die schriftlichen Untersuchungsergebnisse wie Laborbefunde, Histologiebefunde usw. aufbewahrt werden. Wird jedoch in der Pathologie / Neuropathologie Gewebe oder Zellmaterial histologisch oder zytologisch untersucht, so müssen neben den Befundberichten auch die entsprechenden Präparate der histologischen und zytologischen Untersuchung aufbewahrt werden. Das gleiche gilt auch für die Präparate der gynäkologischen Vorsorgezytologie.

Die Krankenunterlagen sind nach Entlassung des Patienten dem zuständigen Archiv zuzuführen. Bei Ausleihung oder Weiterleitung ist dafür Sorge zu tragen, dass die Unterlagen in angemessener Zeit zurück kommen. Zweckmäßig ist eine Dokumentierung der Zeit der Abgabe und an wen.

Nach Abschluss aller Behandlungen im KRANKENHAUS sollen die einzelnen Akten zu einer Akte zusammengeführt werden. Ist das aus technischen Gründen nicht möglich, muss jedoch über den Zentralcomputer der Zugriff auf alle Dokumente möglich sein.

Die Krankenunterlagen stehen grundsätzlich im Eigentum des Krankenhauses, unabhängig von allgemeinen oder wahlärztlichen Leistungen. Krankenhausunterlagen aus dem Bereich der ambulanten Nebentätigkeit eines Chefarztes sind im Eigentum des erstellenden Arztes. Die Verantwortlichkeit für die Aufbewahrung liegt in den Händen des Arztes und sind bei Aufgabe der Stelle nach § 10 der MBO-Ä 1997 in gehörige Obhut zu geben. Der Stellennachfolger muß die Aufzeichnungen (Akten) unter Verschluß halten und darf sie nur mit Einwilligung des Patienten einsehen und weitergeben.

Unter Zugrundelegung der berufsrechtlichen Regelungen sind Krankenunterlagen mindesten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Oder: Aufbewahren von Krankenunterlagen, sowie Aufzeichnungen über Behandlungen mit Röntgenstrahlen, Zytostatika, radioaktiven Stoffen oder ionisierenden Strahlen sind 30 Jahre aufzubewahren. Die Frist beginnt mit dem Ablauf des Jahres in dem die letzte Behandlung stattgefunden hat. Gleiches gilt für histologische Präparate von Tumorpatienten und Präparaten der Pathologie. Aufzeichnungen über jede Spendenentnahme sowie die damit verbundenen Maßnahmen unterliegen einer Aufbewahrungsfrist von 15 Jahren Immunisierungsprotokolle sowie Blutstammzellpräparationen sind mindestens 20 Jahre aufzubewahren Aufzeichnungen in Zusammenhang mit der Anwendung von Blutprodukten und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen zur Behandlung von Hämostasestörungen müssen zwecks Rückverfolgbarkeit unverzüglich 15 Jahre verfügbar sein (Transfusionsgesetz vom 01.07.1998) Aufzeichnungen über die Spende, Entnahme, Vermittlung und Übertragung von Organen, sowie gutacherliche Stellungnahme, sind mindesten 10 Jahre aufzubewahren. Jedoch sind personenbezogene Daten spätestens nach Ablauf eines weiteren Jahres zu vernichten. (Transplantationsgesetz vom 05.11. 97)

Die Krankenunterlagen sollen jahrgangsweise vernichtet werden. Dies ist zu protokollieren (Protokollbuch) Die ordnungsgemäße Vernichtung wird unter Berücksichtigung des Datenschutzes vorgenommen, d.h. dass es eine vollständige Zerkleinerung aller Aufzeichnungen erfolgt. Weitere Anweisungen in 4.1.24

Siehe 4.1.28

Aufbewahrung auf Station ist grundsätzlich nicht zulässig. Archiviert wird im Zentralarchiv. Der Zugriff auf die Patienten – Daten kann über Bildschirm dort abgefragt werden Kliniken, die über ein eigenes Archiv verfügen, müssen jedoch dem Zentralarchiv ihre Daten zur Verfügung stellen, damit jederzeit Zugriff besteht.

Der Patient besitzt grundsätzlich einen einklagbaren Anspruch auf Einsichtnahme in seine Krankenunterlagen. Bei dem Recht auf Selbstbestimmung kann der Patient auch außerhalb eines Rechtsstreites vom Arzt oder Krankenhaus Einsichtnahme in die ihn betreffenden Unterlagen nehmen und auf seine Kosten Fotokopien erbitten. Es kann sich hierbei jedoch nur um Aufzeichnungen objektiver, psychischer Befunde sowie Maßnahmen über therapeutische und medikamentöse Behandlungen handeln. Auch der psychisch kranke Patient hat ein Recht auf Einsicht in die Krankenakte Erben und Angehörige haben nur dann ein Recht auf Einsicht in die Krankenunterlagen wenn es sich um einen Rechtsstreit mit Haftungsregelungen handelt. Der behandelnde Arzt unterliegt ansonsten der Schweigepflicht. Einsichtnahme und Herausgabe der Krankenunterlagen ist in 4.1.10 näher geregelt.

Krankenunterlagen werden im Original nach Möglichkeit nicht herausgegeben, sondern immer eine Ablichtung vorgenommen. Gegenüber Privatpersonen und Institutionen ist die Anfertigung von Ablichtungen als gebührenpflichtiger Vorgang zu behandeln (vgl. das Hamburgische Gebührengesetz vom 5. März 1986, GVOBl. S. 27). Krankenunterlagen - auch in Form von Ablichtungen - sind stets im verschlossenen Umschlag zu versenden. Der Umschlag ist an eine genau bestimmte Person zu adressieren. Originalunterlagen sind im Postverkehr als Einschreiben mit Rückschein zu versenden. Bei der Überlassung von Original-Krankenakten und anderer Original-Krankenunterlagen ist ein Retent anzulegen, auf dem die überlassenen Dokumente, der Empfänger sowie das Abgangsdatum in der Krankenakte zu vermerken sind. Bereits bei der Versendung von Originalen soll im Begleitschreiben eine angemessene Rückgabefrist gesetzt werden. (4) Enthält eine berechtigte Anforderung nicht ausdrücklich das Ersuchen nach Überlassung der gesamten Krankenunterlagen, so sollen nur das Patientenblatt und der Schlußbericht (Arztbrief) übersandt werden. Dies gilt gleichermaßen für die Überlassung von Originalen und von Ablichtungen. (5) Zur Ausführung der vorstehenden Vorschriften kann der Direktor der Abteilung weitere Weisungen erteilen. In Zweifelsfallen gibt die Rechtsabteilung/der Justitiar Auskünfte. Hängt die Entscheidung über ein Informieren anderer Personen oder Institutionen auch vom pflichtgemäßen Ermessen des verantwortlichen Arztes ab (z.B. bei verstorbenen Patienten), so sollte dessen schriftliche Entscheidung bei Rückfragen in Kurzform beigefügt sein.

Archivannahme Herausgabe

Leitung Krankengeschichtenarchiv

Hinweise und Anmerkungen

DKG; Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung – Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz, Mai 1999, Düsseldorf

• Berufsordnung für deutsche Ärzte MBO 1997
• Sozialgesetzbuch für den Bereich der Abrechnung des Leistungsumfanges für Kassenärzte
• § 28 der Röntgenverordnung (RöV)
• § 43 der StrlSchv
• Transfusionsgesetz - TFG v. 1998
• Transplantationsgesez - TPG v. 1997
• Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung DKG 1999

Vorordner: enthält nachlaufende Befunde zur Krankenbehandlung Nachlaufende Befunde: Befunde, die zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht auf Station eingetroffen sind.

Aufbewahrungsfristen