4.1 Dokumentation

Das Krankenhaus soll in Verfahrensanweisungen den Umfang der Dokumentation für die qualitätsbezogenen Leistungen bestimmen.

Geregelt werden soll, wie organisations- und patientenbezogene Informationen fixiert, weitergeleitet und wiedergefunden werden können.

Die Darstellung der Information in Formularen, deren Erfassung, evtl. auch über EDV, deren Weiterleitung und Archivierung müssen geklärt werden. Die Aufbewahrung muss für den festgelegten Zeitraum gesichert werden. Der Zugriff auf die Krankengeschichten muss in einem angemessenen Zeitraum möglich sein. Die Vollständigkeit der Krankengeschichten muss nachweisbar sein.

Der Bedarf an Dokumentation ist für jede medizinische Prozedur zu klären hinsichtlich Rückverfolgbarkeit von Maßnahmen, Berichterstattung im Arbeitsablauf oder wirtschaftlichen Zwecken.

Bei der Dokumentation ist darauf zu achten, dass die erfassten Daten schnell und ohne Informationsverlust übermittelt werden können. Die Dokumentation dient dem Informationsfluss und darf diesen nicht behindern. Die Daten sollen so gesammelt und archiviert werden, dass eine spätere Auswertung, auch zum Vergleich mit anderen Leistungsanbietern, möglich ist.

Die gesetzlichen und berufsrechtlichen Vorschriften (Sozialgesetzbuch, Berufsordnung, Bundesmanteltarifvertrag, Vereinbarungen zum ambulanten Operieren, Betäubungsmittelverordnung, Apothekenverordnung, Infektionsschutzgesetz, Röntgen- und Strahlenschutzverordnung usw.) müssen eingehalten werden. Die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen müssen erfüllt werden.

Nachweise zur Einhaltung der Umweltschutzverpflichtungen sollen geführt werden.

Das QM-Systems soll in einem Qualitätsmanagement-Handbuch mit Qualitätssicherungsplan, Verfahrensanweisungen, Methodenbeschreibungen (Pflegestandards, Arbeitsanweisungen, Behandlungsmuster) dokumentiert sein. Das Handbuch kann weitere Verzeichnisse enthalten (Bestandsverzeichnis der Geräte, Organigramm mit Funktionsbeschreibungen, Prozedurenliste, Anerkannte Regeln, Validierungsunterlagen).