5.3 Umgang mit Unerwünschten Ereignissen

Identifikation von unerwünschten Ereignissen und Berichterstattung über fehlerhafte Dienstleistungen sind die Pflicht und Verantwortung eines jeden einzelnen Mitarbeiters des Krankenhauses. Die Leitung soll sicherstellen, dass unerwünschte Ereignisse unvoreingenommen untersucht werden. Nur so könen Behandlungsmaßnahmen im Krankenhaus rechtzeitig erkannt werden, die nicht wie beabsichtigt oder nur unzureichend zuverlässig durchgeführt wurden.
Die Folgen daraus müssen abgeschätzt und diesen vorgebeugt werden. Wenn Fehler während der Leistungserbringung aufgetreten sind, muss eingeschätzt werden, ob und welchen Einfluss die Fehler auf das Ergebnis haben werden und ob durch korrigierende Maßnahmen die unerwünschten Folgen abgewandt oder gemildert werden können. Korrekturmaßnahmen müssen eingeleitet werden, die das erneute Auftreten des Fehlers verhindern. Dabei sollen nicht nur die tatsächlich aufgetretenen Fehler, sondern auch andernorts aufgetretene und berichtete Fehler sowie die potentiellen Fehler und ihre Ursachen berücksichtigt werden. Die Wirksamkeit soll überprüft und bewertet werden. Die finanziellen Risiken aus Fehlern müssen für die Haushaltsplanung abgeschätzt werden.